ホリスティックワーク ご予約・お問合せフォーム | |
※プリントアウトしてご使用ください。 ★は必須記入項目ですので必ずご記入願います。 FAX送付先: 03-6721-7632 |
|
★お名前 | |
★ふりがな | |
★ご住所 (都道府県からお書きください) |
〒 |
★性別 (どちらかに丸を付けてください) |
・男性 ・女性 |
★年齢 | |
★ご職業 | |
★電話番号 | |
★FAX番号 | |
★携帯メールアドレス | |
★セラピーを受ける目的又は お問合せの内容 (なるべく詳しくお書きください、 スペースが足りない場合は別紙を付け足してお送りください。) |
|
★受けたいセッションと予約ご希望日 ※午前 ・午後はどちらかにチェックを入れてください。 |
・ 新規〈3時間〉( ) ・ 継続〈3時間〉( ) 第一希望( 月 日)の午前( )・午後( ) ・ロングセッション〈6時間〉 第一希望( 月 日) |
★セラピストの希望 (丸を付けてください) |
・菅又 ・永野 ・君塚 ・村井 |
★お支払い方法 (丸を付けてください) |
・銀行振込 ・クレジットカード |